LE TRAUMATISME CRA�NIEN LEGER A�ou A�TCL

On appelle traumatisme crA?nien lA�ger tout traumatisme du crA?ne suivi d’une perte de connaissance de moins d’une heure: le TC est dit trA?s lA�ger si la perte de connaissance est infA�rieure A� 5 minutes, modA�rA� si elle est comprise entre 5 minutes et une heure.

La frA�quence du TC lA�ger a longtemps A�tA� sous-estimA�e de mA?me que ses rA�percussions potentielles pas toujours aussi bA�nignes que les circonstances de survenue pourraient le laisser croire; c’est pourquoi cette forme de TC doit A� la fois A?tre incluse dans le TC en gA�nA�ral, mais aussi en A?tre diffA�renciA�e car elle n’en partage pas la mA?me gravitA�.

On ne peut parler de TC lA�ger que si le traumatisme crA?nien a A�tA� suivi, A� dA�faut d’une vA�ritable perte de connaissance, d’une pA�riode d’obnubilation passagA?re tA�moignant de l’A�branlement de tout ou partie de l’encA�phale; un simple choc sur le crA?ne, sans aucune altA�ration de l’A�tat mental en suivant, n’est A� priori pas un traumatisme crA?nien, mA?me trA?s lA�ger.

Deux autres A�lA�ments sont importants pour sA�parer le TC lA�ger d’un TC plus grave:

– le score de Glasgow qui sert A� mesurer l’importance de la rA�percussion mentale du traumatisme (allant de la conscience la plus claire -15- au coma le plus profond -3-) ne doit pas A?tre au-dessous de 13, trente minutes aprA?s l’accident

– la durA�e de la perte de mA�moire (appelA�e amnA�sie post-traumatique ou APT) ne doit pas A?tre supA�rieure A� 24 heures

Ca��est dire qu’un tel diagnostic ne peut A?tre effectuA� que par un mA�decin habituA�. Si cela n’a pu A?tre fait, ce qui arrive assez souvent pour un accident qui paraA�t assez bA�nin, il faudra reconstituer l’histoire A� postA�riori, ce qui n’est pas toujours facile; c’est une raison supplA�mentaire pour conseiller une visite aux Urgences le plus tA?t possible aprA?s l’accident.

PRONOSTIC DU TC LEGER

BA�nin dans la grande majoritA� des cas, tout TC lA�ger mA�rite effectivement da��A?tre vu en consultation d’urgence le plus tA?t possible aprA?s l’accident: d’abord pour qu’il soit authentifiA� par un mA�decin (importance du certificat initial en cas de sA�quelles ) mais aussi parce que le risque vital n’est pas totalement A� A�carter aprA?s un TC lA�ger: il peut en effet se produire, quoique trA?s rarement mais de faA�on imprA�vue, une hA�morragie intracrA?nienne (hA�matome sous-dural ou extradural) pouvant nA�cessiter un geste neurochirurgical.

Un certain nombre de patients vont garder des plaintes durables avec un retentissement socio-professionnel gA?nant ou trA?s gA?nant groupA� sous le terme de syndrome post- commotionnel ou SPC.

Le SPC associe un certain nombre de plaintes stA�rA�otypA�es qui peuvent suivre immA�diatement ou A?tre retardA�es de quelques jours par rapport au TC. Ces plaintes sont par ordre dA�croissant:

– des maux de tA?te (cA�phalA�es) au premier plan

– des troubles de l’A�quilibre

– des troubles sensoriels: intolA�rance au bruit avec ou sans acouphA?nes, des troubles visuels (phosphA?nes)

– des plaintes cognitives: troubles de mA�moire, difficultA�s de concentration

– des modifications du caractA?re: irritabilitA�, manque d’A�lan vital, dA�sintA�rA?t

Ces troubles durent de quelques jours A� trois mois; les vertiges la fatigue et les cA�phalA�es A�tant les plus rA�sistantes mais un petit nombre de blessA�s voient leurs troubles perdurer et les A�tudes montrent des rA�sultats trA?s variables: suivant certaines A�tudes, il ne reste que 4% de SPC A� 2 ans et pour d’autres, le chiffre avoisine les 50% !!!

Le retentissement professionnel est souvent important, avec une durA�e moyenne d’arrA?t de travail de un mois: 10% des TC lA�gers ne reprendront que trA?s difficilement leur travail antA�rieur et certains pas du tout.

EVOLUTION DU SPC

Comme on l’a vu plus haut, l’A�volution du SPC est assez peu prA�visible: les enquA?tes montrent des diffA�rences troublantes, les chiffres tA�moignent de cette imprA�cision :

– 2 mois aprA?s l’accident, 90% des TCL prA�senteraient encore un SPC

– 50% A� 3 mois

– 30% A� 6 mois

Ca��est A� partir d’un an que les statistiques varient allant de 1% A� 45% de SPC rA�siduels A� 1 an; de 4% A� 50% A� 2ans.

Facteurs de risque de persistance du SPC:

– A?ge supA�rieur A� 40 ans au moment de l’accident

– problA?mes physiques prA�existants

– antA�cA�dents neurologiques

Par contre un bon accompagnement en phase aiguA� diminue ce risque.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

A) Radiologiques: ces examens encore sous-estimA�s dans le TCL ont en fait une grande importance

– SCANNER A� la 6A?me heure aprA?s l’accident pour A�liminer les cas certes rares mais possibles de saignement mA�ningA�,

– IRM fonctionnelle en cas de persistance du SPC au delA� de 6 mois: elle est souvent normale, mais lorsqu’elle montre des anomalies significatives, elle peut A?tre d’un grand apport mA�dico-lA�gal, sa normalitA� n’exclue pas l’existence de lA�sion anatomique notamment au niveau des fibres de la substance blanche

– une technique rA�cente mais onA�reuse est l’IRM AVEC IMAGERIE PAR TENSEUR DE DIFFUSION qui peut montrer des lA�sions de la substance blanche ignorA�es jusque lA�.

Cependant toutes ces explorations radiologiques ne doivent pas A?tre demandA�es systA�matiquement en raison de leur coA�t; le mieux A�tant que le patient soit orientA� par son mA�decin traitant vers un spA�cialiste de mA�decine physique et de rA�A�ducation (spA�cialiste MPR );

B) Le bilan neuropsychologique fait par un neuropsychologue spA�cialisA� est aussi fondamental: il devrait A?tre fait systA�matiquement A� 1 semaine du traumatisme et renouvelA� 1 mois aprA?s; il permet par ailleurs de commencer la phase d’accompagnement du TCL dont on a vu qua��elle pouvait diminuer le risque de SPC persistant. Dans le TCL, ce bilan trouvera souvent des dysfonctionnements dans les domaines de la mA�moire, de l’attention et de la vitesse de traitement de l’information.

LE MEDICO-LEGAL

Insistons sur les difficultA�s que rencontre souvent le TCL pour obtenir une juste rA�paration de ses prA�judices, et cela d’autant plus que les sA�quelles sont souvent prises pour des troubles de nature essentiellement psychologique et donc ne donnant pas forcA�ment droit A� rA�paration; c’est dire l’importance de se mettre dans les mains des spA�cialistes reconnus du TC : mA�decin spA�cialiste MPR, mA�decin expert et avocat spA�cialisA�s en TC.

Par ailleurs la juste apprA�ciation de l’origine vraiment traumatique des troubles prA�sentA�s par le blessA� constitue pour lui et pour ses proches une rA�elle reconnaissance du caractA?re en grande partie voire en totalitA� involontaire de ce qui pourrait passer pour de la mauvaise volontA�! MA?me si cette reconnaissance ne rA?gle pas tout, elle ouvre sur davantage de patience de la part des acteurs concernA�s et A�limine beaucoup de situations potentiellement conflictuelles; cela peut indiscutablement aider A� la rA�gression des troubles et A� la diminution du nombre de SPC prolongA�s.

BibliographieA�: Le traumatisme crA?nien lA�ger ou modA�rA� : un handicap nA�gligA�

H Currallucci; V Tcherniack; J Vion-Dury

Ed Solal 2011

 

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