LE TRAUMATISME CRÂNIEN LEGER ou TCL

On appelle traumatisme crânien léger tout traumatisme du crâne suivi d’une perte de connaissance de moins d’une heure: le TC est dit très léger si la perte de connaissance est inférieure à 5 minutes, modéré si elle est comprise entre 5 minutes et une heure.

La fréquence du TC léger a longtemps été sous-estimée de même que ses répercussions potentielles pas toujours aussi bénignes que les circonstances de survenue pourraient le laisser croire; c’est pourquoi cette forme de TC doit à la fois être incluse dans le TC en général, mais aussi en être différenciée car elle n’en partage pas la même gravité.

On ne peut parler de TC léger que si le traumatisme crânien a été suivi, à défaut d’une véritable perte de connaissance, d’une période d’obnubilation passagère témoignant de l’ébranlement de tout ou partie de l’encéphale; un simple choc sur le crâne, sans aucune altération de l’état mental en suivant, n’est à priori pas un traumatisme crânien, même très léger.

Deux autres éléments sont importants pour séparer le TC léger d’un TC plus grave :

– le score de Glasgow qui sert à mesurer l’importance de la répercussion mentale du traumatisme (allant de la conscience la plus claire -15- au coma le plus profond -3-) ne doit pas être au-dessous de 13, trente minutes après l’accident

– la durée de la perte de mémoire (appelée amnésie post-traumatique ou APT) ne doit pas être supérieure à 24 heures

C’est dire qu’un tel diagnostic ne peut être effectué que par un médecin habitué. Si cela n’a pu être fait, ce qui arrive assez souvent pour un accident qui paraît assez bénin, il faudra reconstituer l’histoire à postériori, ce qui n’est pas toujours facile; c’est une raison supplémentaire pour conseiller une visite aux Urgences le plus tôt possible après l’accident.

PRONOSTIC DU TC LEGER

Bénin dans la grande majorité des cas, tout TC léger mérite effectivement d’être vu en consultation d’urgence le plus tôt possible après l’accident: d’abord pour qu’il soit authentifié par un médecin (importance du certificat initial en cas de séquelles ) mais aussi parce que le risque vital n’est pas totalement à écarter après un TC léger: il peut en effet se produire, quoique très rarement mais de faAi??on imprévue, une hémorragie intracrânienne (hématome sous-dural ou extradural) pouvant nécessiter un geste neurochirurgical.

Un certain nombre de patients vont garder des plaintes durables avec un retentissement socio-professionnel gênant ou très gênant groupé sous le terme de syndrome post- commotionnel ou SPC.

Le SPC associe un certain nombre de plaintes stéréotypées qui peuvent suivre immédiatement ou être retardées de quelques jours par rapport au TC. Ces plaintes sont par ordre décroissant:

– des maux de tête (céphalées) au premier plan

– des troubles de l’équilibre

– des troubles sensoriels: intolérance au bruit avec ou sans acouphènes, des troubles visuels (phosphènes)

– des plaintes cognitives: troubles de mémoire, difficultés de concentration

– des modifications du caractère: irritabilité, manque d’élan vital, désintérêt

Ces troubles durent de quelques jours à trois mois; les vertiges la fatigue et les céphalées étant les plus résistantes mais un petit nombre de blessés voient leurs troubles perdurer et les études montrent des résultats très variables: suivant certaines études, il ne reste que 4% de SPC à 2 ans et pour d’autres, le chiffre avoisine les 50% !!!

Le retentissement professionnel est souvent important, avec une durée moyenne d’arrêt de travail de un mois: 10% des TC légers ne reprendront que très difficilement leur travail antérieur et certains pas du tout.

EVOLUTION DU SPC

Comme on l’a vu plus haut, l’évolution du SPC est assez peu prévisible: les enquêtes montrent des différences troublantes, les chiffres témoignent de cette imprécision :

– 2 mois après l’accident, 90% des TCL présenteraient encore un SPC

– 50% à 3 mois

– 30% à 6 mois

C’est à partir d’un an que les statistiques varient allant de 1% à 45% de SPC résiduels à 1 an; de 4% à? 50% à 2ans.

Facteurs de risque de persistance du SPC:

– âge supérieur à 40 ans au moment de l’accident

– problèmes physiques préexistants

– antécédents neurologiques

Par contre un bon accompagnement en phase aigu diminue ce risque.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

A) Radiologiques: ces examens encore sous-estimés dans le TCL ont en fait une grande importance

– SCANNER à la 6ème heure après l’accident pour éliminer les cas certes rares mais possibles de saignement méningé,

– IRM fonctionnelle en cas de persistance du SPC au delà de 6 mois: elle est souvent normale, mais lorsqu’elle montre des anomalies significatives, elle peut être d’un grand apport médico-légal, sa normalité n’exclue pas l’existence de lésion anatomique notamment au niveau des fibres de la substance blanche

– une technique récente mais onéreuse est l’IRM AVEC IMAGERIE PAR TENSEUR DE DIFFUSION qui peut montrer des lésions de la substance blanche ignorées jusque là.

Cependant toutes ces explorations radiologiques ne doivent pas être demandées systématiquement en raison de leur coût; le mieux étant que le patient soit orienté par son médecin traitant vers un spécialiste de médecine physique et de rééducation (spécialiste MPR );

B) Le bilan neuropsychologique fait par un neuropsychologue spécialisé est aussi fondamental: il devrait âtre fait systématiquement à 1 semaine du traumatisme et renouvelé 1 mois après; il permet par ailleurs de commencer la phase d’accompagnement du TCL dont on a vu qu’elle pouvait diminuer le risque de SPC persistant. Dans le TCL, ce bilan trouvera souvent des dysfonctionnements dans les domaines de la mémoire, de l’attention et de la vitesse de traitement de l’information.

LE MEDICO-LEGAL

Insistons sur les difficultés que rencontre souvent le TCL pour obtenir une juste réparation de ses préjudices, et cela d’autant plus que les séquelles sont souvent prises pour des troubles de nature essentiellement psychologique et donc ne donnant pas forcément droit à réparation; c’est dire l’importance de se mettre dans les mains des spécialistes reconnus du TC : médecin spécialiste MPR, médecin expert et avocat spécialisés en TC.

Par ailleurs la juste appréciation de l’origine vraiment traumatique des troubles présentés par le blessé constitue pour lui et pour ses proches une réelle reconnaissance du caractère en grande partie voire en totalité involontaire de ce qui pourrait passer pour de la mauvaise volonté! Même si cette reconnaissance ne règle pas tout, elle ouvre sur davantage de patience de la part des acteurs concernés et élimine beaucoup de situations potentiellement conflictuelles; cela peut indiscutablement aider à la régression des troubles et à la diminution du nombre de SPC prolongés.

Bibliographie : Le traumatisme cânien léger ou modéré : un handicap négligé

H Currallucci; V Tcherniack; J Vion-Dury

Ed Solal 2011